Organismo di mediazione (iscrizione n. 590) ed Ente di formazione per mediatori (iscrizione n.219) accreditato presso il

Spett.le Organismo di Mediazione

MediaLaw Italia

Via SAMMARTINO, 27

90147 Palermo

ISTANZA DI MEDIAZIONE

Ex art. 4 Dlgs 28/10 e successive modifiche

FACOLTATIVA- OBBLIGATORIA-DELEGATA DAL GIUDICE-CLAUSOLA DI MEDIAZIONE

 

PARTE CHE ATTIVA IL PROCEDIMENTO:

 

A) COMPILARE IN CASO DI PERSONA FISICA

Nome

Cognome

Luogo di Nascita

Data di nascita

Stato

Residente a

Indirizzo

n. civico:CAP:Prov.:
Codice Fiscale

Partita IVA

Telefono:Cellulare: FAX:
Email:@
PEC:::@

B) COMPILARE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA

Nome

Cognome

Luogo di Nascita

Data di nascita

Stato

Residente a

Indirizzo

n. civico:CAP:Prov.:
Codice Fiscale

Partita IVA

Telefono:Cellulare: FAX:
Email:@
PEC:::@
In qualità di

della societa/ente

con sede in

Via

n. civico

Telefono:FAX:
Email:@
Parte Rappresentata, assistita e difesa per il presente procedimento di mediazione
dall’avv.

in virtù di mandato in calce della presente istanza, ed elettivamente domiciliato,
ai fini del presente procedimento, presso il suo studio in

Via

n. civico:CAP:
Email:@
PEC:::@

NEI CONFRONTI DI:
A)COMPILARE IN CASO DI PERSONA FISICA

Nome

Cognome

Luogo di Nascita

Data di nascita

Stato

Residente a

Indirizzo

n. civico:CAP:Prov.:
Codice Fiscale

Partita IVA

Telefono:Cellulare: FAX:
Email:@
PEC:::@

B)COMPILARE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA

Nome

Cognome

Luogo di Nascita

Data di nascita

Stato

Residente a

Indirizzo

n. civico:CAP:Prov.:
Codice Fiscale

Partita IVA

Telefono:Cellulare: FAX:
Email:@
PEC:::@
In qualità di

della societa/ente

con sede in

Via

n. civico

Telefono:FAX:
Email:@

PREMESSO:
che verte controversia tra le parti meglio specificate e generalizzate in epigrafe, avente ad oggetto:

TUTTO CIO’ PREMESSO, LA PARTE ISTANTE CHIEDE
all’Organismo di Mediazione adito, di avviare il procedimento di mediazione ex art. 8 dlgs 28/10 per dirimere la seguente controversia: (descrizione della controversia)

L’istante ritiene di avere diritto al

per i seguenti motivi in fatto ed in diritto:

Si dichiara che il valore della controversia e di:

Documenti allegati ( specificare espressamente se secretati ):
1)
2)
3)
4)
5)
6)

CHIEDE


al responsabile dell’ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l’incontro delle parti.
Dichiara di conoscere il regolamento dell’Organismo “MediaLaw Italia” ai sensi dell’articolo 3 del d.lgs. 28/2010 e dichiara di averne preso visione e di averne accettato il contenuto. Dichiara altresi, ai fini e per gli effetti di quanto previsto dal comma 6 dell’art. 5 del dlgs 28/2010, di essere consapevole del proprio interesse a comunicare la presente istanza alla parte invitata, ex art. 8 comma I dlgs 24/2010.

INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.
Ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si informa che i dati personali contenuti nella domanda saranno trattati anche con l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati unicamente per l’espletamento della procedura conciliativa oltre che per l’invio di materiale ed informative concernenti l’attività della conciliazione, sempre con l’impiego delle misure di sicurezza finalizzate a garantire la riservatezza dei dati stessi e ad evitare l’indebito accesso a soggetti terzi o a personale non autorizzato. I dati in parola non saranno comunicati a terzi e saranno trattati esclusivamente dal Responsabile del Trattamento eventualmente nominato e dai soggetti incaricati dall’Organismo per la gestione della procedura, costantemente identificati, opportunamente istruiti e a conoscenza dei vincoli imposti dalla suddetta legge. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati e obbligatorio. L’eventuale rifiuto comporta l’impossibilita per l’Organismo di adempiere all’incarico conferito. Il titolare del trattamento e l’Organismo MediaLaw Italia, ed i dati sono conservati presso la sede legale dello stesso in Via Sammartino, 27 Palermo. Rispetto ai dati forniti, l’interessato gode dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. n.196/2003, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano ed il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonche il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al loro trattamento.

CONSENSO
Io sottoscritto/a, preso atto dell’informativa di cui sopra, nel trasmettere i propri dati acconsento al loro trattamento da parte dell’Organismo, per i fini di cui all’informativa. Io sottoscritto/a dichiaro/a , inoltre, che all’atto del conferimento dei dati, di essere debitamente informato di quanto previsto all’art. 9 del D. Lgs. n. 196/2003, ivi compresi i diritti che in relazione al trattamento derivano ai sensi dell’art. 7 dallo stesso decreto.

(Luogo e data)
_____________________

L’ istante


_____________________


Avv.


_____________________


Delego ad assistermi nel presente procedimento di mediazione l’ avv.

conferendogli ogni piu ampia facolta di legge, dato per fermo e rato il suo operato.
(Luogo e data) Firma
_____________________ _____________________
DATI PER LA FATTURAZIONE
Se diversi dai dati indicati come parte istante
Ragione sociale:

Partita IVA:

Sede in:

CAP:

Prov.:

Indirizzo:

N. civico


SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA
Prot. Nr. ________________________ del __________________ sede di _______________________
Mediatore: _________________________________________________________________________
Spese di avvio € 40,00 (escl. iva): Pagate Non pagate
Note:______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________